【老年長期照護】多重慢性病∣遊走各大科間，餐餐藥配飯……

 

已經有非常多的證據指出多重就診與多重用藥的病人並不會有更好的醫療照護結果，除了醫療資源耗用之外，並沒有提升病患的生活品質。

王阿嬤是個87歲的老太太，患有骨質疏鬆、退化性關節炎、糖尿病、高血壓以及慢性阻塞性肺疾病，而這些疾病的嚴重度都算一般，也都穩定控制之中。日常生活上雖然感覺較為虛弱，但基本上還過得去，家人聘請了來自印尼的阿麗幫忙照顧王阿嬤的日常生活。

有一天，家人突然發現王阿嬤怎麼出門後就沒回來，全家人著急的四處尋找，最後在鄰居的協助下發現了一臉擔憂且困惑的王阿嬤站在十字路口。家人帶王阿嬤去醫院神經內科門診求助 ，經過一連串的檢查，發現王阿嬤竟然有失智症的現象，腦部的影像檢查也發現多處陳舊性的腦部小中風，而且腦部整體出現許多白質的病變，也有憂鬱症與尿失禁現象。突然間，王阿嬤的家人驚覺，怎麼阿嬤變得這麼老了！

王阿嬤的照顧變得好複雜，多重慢性病與身心功能退化，累計一天要吃上20幾顆藥物；就診期間家人也才發現，原來阿嬤在阿麗的協助下，一個月要看四次醫師，而且每次回診，由於阿嬤的表達逐漸退化前阿麗也不太會說中文，竟然沒有人發現阿嬤這幾年退化的速度相當驚人；而且家人還發現阿嬤根本沒辦法按照醫囑服用完全部的藥物。

花了一、兩個月的時間，家人輪流陪同往阿嬤去就醫，想將阿嬤的問題跟醫師說清楚。但是，每科的醫師都說自己的處方與治療計畫是很重要的，但對於其他科醫師的處方自己無法評論，要家屬直接去詢問該科的醫師。

全家對這樣繁複的照顧感到心力交瘁，一個月就得就診四、五次，藥物依然是20幾顆，每科的醫師都無法完整的處理阿嬤的多重疾病與身心功能退化。後來，他們看到報紙的介紹，轉到了高齡醫學中心就診。

提升生活品質比治療個別疾病更重要

高齡醫學中心的彭醫師以燦爛的笑容迎接往阿嬤與家人，耐心的看完所有的血壓紀錄、血糖紀錄、用藥紀錄，並且聽完家屬所有的擔心。彭醫師耐性十足的傾聽，也沒有頻頻打斷家屬的表達，或急急忙忙的只顧著說要做什麼檢查與開什麼藥，聽完家屬的陳述後，他緩緩地問了家屬一個以前沒有被問過的問題：「阿嬤今年87歲了，她自己跟你們對她的之後的人生有什麼樣的想法與規劃呢？」這個問題突然間難倒大家了，一直以來，大家都被繁複的就醫過程搞得頭大，從來沒有認真想過阿嬤想要過什麼樣的生活。

大家漸漸想起來，阿嬤以前就說過：「人生歡喜就好了， 只要可以跟厝內人多鬥陣、多去街仔路走走，天公伯何時要帶我走就乖乖的跟他走囉。」於是，彭醫師就跟家屬討論，如何可以協助阿嬤達成她過去常掛在嘴邊的生活方式？

龐醫師反覆檢視阿嬤的症狀與用藥，發現有不少藥物，阿嬤根本吞不下，只是每次回診時醫師也問就又開了新藥，而且藥物中有好幾個降血壓藥，還有一種升壓藥；由於阿嬤夜間睡眠狀況不好，斷斷續續的，所以醫師也開了安眠藥，甚至還有抗精神藥物，因為阿嬤有時候會講一些令人不太能理解的言語， 但這些症狀坦白說家人都不感到困擾，阿麗也說他只是告訴醫師，阿嬤晚上睡得比較片段，但是一回家就發現醫師又加開了兩個助眠藥物。

彭醫師仔細檢視了每個藥物的必要性與阿嬤目前的症狀，最後只留下了五種藥物，但安排了很多居家活動與飲食的功課，例如可以提升阿嬤行走與運動能力的物理治療與職能治療，以及能幫助阿媽活化腦部的居家活動與職能治療。而且以前很多醫師不讓阿嬤吃的美食，在彭醫師的評估之下，也都不再嚴格限制了。

幾個月下來，阿嬤的臉色越來越紅潤，活動能力也逐漸進步，甚至能在阿麗的陪同下常常到她喜歡的街仔路逛逛 ，跟鄰居開心的互動。也不再需要把到醫院看診當成上學， 每週都得花一天的時間就診，只需要每3個月到彭醫師的門診追蹤。在這樣的居家活動安排之下，王阿嬤不再像過去那麼昏沉與無力，眼神越來越清楚，也能跟家人快樂地互動。

面對多重疾病又身心失能的高齡病患，臨床醫師常感到棘手，因為不知道要從何切入，只能都著重在自己的專科領域，而無法提供全人照護。即便醫師想提供全人照護，對於這樣複雜的病患，也不知道要從何下手，才能夠改善病患的健康狀況。

高齡醫學的整合照護模式提供了一個好的方法，就是以病患整體的生活品質為目標，思索個別疾病所應該調整的治療目標，最後為病患整理出一個照護目標，所有的醫療服務與健康照護都以達成這個目標為原則進行，而不是以個別疾病照護的眼光去看待個人的生活目標。 

文/陳亮恭(高齡醫學專家/關渡醫院院長)

資料來源：《圖解銀髮寶貝健康照護全書》

作者：北中南榮總與國內高齡醫學專家等21位醫師／出版社：原水

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